关于医改，还是看上海吧，目前在推进的分级诊疗体系，我写了一个稿子给某小报骗稿费。

杂谈分级诊疗体系   
一、        分级诊疗体系的背景
建立分级诊疗体系的背景应该从国家改革开放的大背景下说起，一个国家的发展，不仅体现在ＧＤＰ增速、出口这些经济账上，更要体现在城乡居民收入、就业、医疗、教育等民生账上。如何做好医疗这本民生帐，一方面需要加大医疗卫生的投入。我们国家目前对医疗卫生的投入相对来说还是少的，世界国家平均的水平是占GDP的百分之九点多，2012年美国的比例是16.2%，德国是11.3%，韩国是6.5%，中国是4.6%，即便是中低收入国家，比如印度尼西亚、菲律宾、越南、古巴等等，他们平均起来也有五点五，所以增加卫生投入会是一种大趋势。另一方面需要卫生行业以一种合理的费用效能比方式进行运作，以提高投入资金的效果，这就是分级诊疗体系建设的大背景。
二、        分级诊疗体系的追求
如何做好医疗这本民生帐，需要从卫生经济学的角度来看。
单从我们上海卫生来看，我们现行医疗服务体系整体上走的是“高费用、高质量、相对低效率”的模式。比如只要你愿意，你就可以去三级医院找专家看感冒，可以开大堆的化验和检查。这种模式并不全是缺点，客观上对病人来说是好事不是坏事，看个感冒都能享受如此高年资的医生以及高质量的化验检查，随便排除了几十种疾病，这放在哪个国家都是极高的福利了。但是对于社会而言这不一定是好事，这意味着极高的医疗成本，在有限的卫生投入及社会保障能力下，这种卫生服务模式必然是不可持续的。
通过长期的实践，不论在英国还是美国，分级诊疗模式都被证明是一种能有效降低医疗费用，提高医疗效率的模式，这种模式将医疗机构分为基层全科，上级专科，通过全面预约服务，以及尽可能的诱导居民在基层全科就诊，少量向上级专科转诊来实现最低的医疗费用，最优的工作效率。这种模式主观上不过分追求质量，客观上也限制了高质量带来的高费用，分级诊疗体系追求的是质量、费用、数量以及效率的平衡。
三、        分级诊疗体系的业务运作
家庭医生和双向转诊是分级诊疗体系中两个最常见的名词。
家庭医生是在分级诊疗体系中负责基层全科的执业医师及其团队组织。以往单独强调家庭医生制是一件让人费解的事情，因为没有分级诊疗体系，家庭医生什么都不是。家庭医生这个词来源与英文，主流的说法叫General Practitioner，简称GP。General顾名思义就是通用、全科的意思，这里就很容易理解家庭医生的职责，从人群健康管理角度入手，提高职业技能，尽可能的解决辖区群体性的健康需求就是家庭医生的职责。
分级诊疗体系的成功与否很大程度上在于家庭医生的能力建设，把家庭医生定位于一个初级的疾病分诊者是一个错误的观念。出于尽可能的降低整体医疗费用的初衷，需要尽可能的使辖区居民的医疗需求在家庭医生处得到满足，所以需要尽可能的提升家庭医生的能力。在国外，家庭医生可以做门诊小手术，可以开展牙医，甚至可以开阑尾炎手术。根据居民的需求拓展家庭医生业务能力是分级诊疗体系的发展方向，考核居民在家庭医生的就诊比例与费用控制情况是体现区域分级诊疗水平的客观指标。
在国外，家庭医生有PPO和HMO两种实施管理形式，前者是居民签约指定医生，后者是居民签约一个由多个医生组成的医疗机构。HMO是有效管理健康及控制医疗费增长最成功的方案，代表性的有美国的Harvard社区卫生计划。上海即将出台的”1+1+1”签约实际就是HMO管理模式，理解HMO管理模式对于未来家庭医生业务的开展有现实的指导意义。
双向转诊是分级诊疗体系的运转表现。当家庭医生无法处理居民的健康需求时，应该向上转诊。需要指出的是，双向转诊不是简单的中心医院提供挂号资源实现预约挂号即可，其目的同样是为了提升家庭医生能力并控制医疗费用，专科医生在得出结论或疾病稳定后，需要提供医疗方案并指导家庭医生后续治疗，不能完成上下闭环的转诊都是伪双向转诊。所以双向转诊的工作重点应该是向下转诊而不是向上转诊，社区向二级医院转诊的数量应该是反向考核指标。
四、        分级诊疗体系的信息化
对比现有医疗管理模式，我们会发现分级诊疗体系最主要是服务模式的转变，次要是服务内容的转变。协作和协同成为关键词。为了形成有效的双向转诊并实现预约诊疗，关键是要将医院、社区的门诊住院检查治疗等资源汇聚成大规模资源群集，将各业务条线工作要求形成大规模业务群集，也可以称之为资源云箱和业务云箱，不论是家庭医生还是专科医生，从两个云箱中获取支持是实现分级诊疗运作的必要条件。
从信息化建设的角度上看，需要将分级诊疗、家庭医生以及居民服务作为统一的体系进行设计，他们本身就是同一本质事物的不同表现。要实现以居民为中心的区域跨单位、跨条线、跨信息系统的的大规模协同服务，没有企业服务总线技术是不可想象的。-------后面就不贴了。

国家限制三级医院的发展，也要从分级诊疗体系上去看，总体上加大基层社区卫生服务中心的建设力度，保基本，限制二、三级医院的数量和规模将是长期趋势。

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北欧国家就是这么搞的。不然全民免费医疗它们也受不了